がん撲滅応援団申し込み（企業・団体）

必須項目は必ずご入力くださいませ。

お名前、電話番号、メールアドレスのお間違いのないようご注意ください。

※『がん撲滅応援団』として、協力できるものにチェックをお願いします（複数選択可）。

協力項目	(1)広報活動への提言(2)当センター発行物（パンフレットやチラシ等）の配布/事業所や店内設置(3)当センターのポスターやチラシの掲示(4)治療中エピソードの発信(5)その他
どのようにして、がん撲滅応援団をお知りましたか？
「がん撲滅への想い」メッセージ
必須お名前/メッセージを当ホームページに公開してもよろしいですか	はいいいえ

必須「がん撲滅応援団」入団要領を同意いただけましたらチェックを入れてください

「がん撲滅応援団」入団要領に同意する

がん撲滅応援団 申し込み（企業・団体）