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病変の首座
必須腫瘍の性質
必須病変の分布
腫瘍の最大径 センチ
TNM分類(UICC) T N M
病理組織
内分泌療法
腫瘍の部位
肺動脈への浸潤
必須他臓器との関係
腫瘍と消化管の最短距離
呼吸機能障害
肝転移
骨転移
遠隔転移
リンパ節転移
播種
胸水
腹水
既治療
必須感染の有無
既往・合併症
体内金属
移動手段
PS
放射線治療歴
造影剤アレルギー
金属性歯牙(冠)
必須現病歴
提供可能な資料等
紹介状
造影CT画像
造影MRI画像
PET画像
クレアチニン値を含む血液検査結果
適応の可能性が低い場合にもセカンドオピニオンの実施を希望しますか
セカンドオピニオン（または面談）の実施希望地
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