鹿児島県指宿市東方4423番地
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生年月日
---
1900 / 明治33
1901 / 明治34
1902 / 明治35
1903 / 明治36
1904 / 明治37
1905 / 明治38
1906 / 明治39
1907 / 明治40
1908 / 明治41
1909 / 明治42
1910 / 明治43
1911 / 明治44
1912 / 大正元
1913 / 大正 2
1914 / 大正 3
1915 / 大正 4
1916 / 大正 5
1917 / 大正 6
1918 / 大正 7
1919 / 大正 8
1920 / 大正 9
1921 / 大正10
1922 / 大正11
1923 / 大正12
1924 / 大正13
1925 / 大正14
1926 / 大正15
1927 / 昭和 2
1928 / 昭和 3
1929 / 昭和 4
1930 / 昭和 5
1931 / 昭和 6
1932 / 昭和 7
1933 / 昭和 8
1934 / 昭和 9
1935 / 昭和10
1936 / 昭和11
1937 / 昭和12
1938 / 昭和13
1939 / 昭和14
1940 / 昭和15
1941 / 昭和16
1942 / 昭和17
1943 / 昭和18
1944 / 昭和19
1945 / 昭和20
1946 / 昭和21
1947 / 昭和22
1948 / 昭和23
1949 / 昭和24
1950 / 昭和25
1951 / 昭和26
1952 / 昭和27
1953 / 昭和28
1954 / 昭和29
1955 / 昭和30
1956 / 昭和31
1957 / 昭和32
1958 / 昭和33
1959 / 昭和34
1960 / 昭和35
1961 / 昭和36
1962 / 昭和37
1963 / 昭和38
1964 / 昭和39
1965 / 昭和40
1966 / 昭和41
1967 / 昭和42
1968 / 昭和43
1969 / 昭和44
1970 / 昭和45
1971 / 昭和46
1972 / 昭和47
1973 / 昭和48
1974 / 昭和49
1975 / 昭和50
1976 / 昭和51
1977 / 昭和52
1978 / 昭和53
1979 / 昭和54
1980 / 昭和55
1981 / 昭和56
1982 / 昭和57
1983 / 昭和58
1984 / 昭和59
1985 / 昭和60
1986 / 昭和61
1987 / 昭和62
1988 / 昭和63
1989 / 平成元
1990 / 平成 2
1991 / 平成 3
1992 / 平成 4
1993 / 平成 5
1994 / 平成 6
1995 / 平成 7
1996 / 平成 8
1997 / 平成 9
1998 / 平成10
1999 / 平成11
2000 / 平成12
2001 / 平成13
2002 / 平成14
2003 / 平成15
2004 / 平成16
2005 / 平成17
2006 / 平成18
2007 / 平成19
2008 / 平成20
2009 / 平成21
2010 / 平成22
2011 / 平成23
2012 / 平成24
2013 / 平成25
2014 / 平成26
2015 / 平成27
2016 / 平成28
2017 / 平成29
2018 / 平成30
2018 / 平成30
2019 / 平成31・令和元
年
---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
必須
性別
男性
女性
必須
ご住所
---
北海道
青森県
岩手県
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電話番号
FAX番号
紹介患者病態
必須
直近PSA
必須
グリソンスコア(病理)
必須
病名
病変の首座
---
鉤部
頭部
体部
尾部
必須
腫瘍の性質
原発
転移
再発
必須
病変の分布
1〜3個
多発
腫瘍の最大径
センチ
TNM分類(UICC)
T
N
M
病理組織
内分泌療法
有
無
腫瘍の部位
肺動脈への浸潤
有
無
必須
他臓器との関係
---
1cm未満
1cm以上〜2cm未満
2cm以上
不明
腫瘍と消化管の最短距離
呼吸機能障害
有
無
肝転移
有
無
骨転移
有
無
遠隔転移
有
無
リンパ節転移
有
無
播種
有
無
胸水
有
無
腹水
有
無
既治療
有
無
必須
感染の有無
B型肝炎
C型肝炎
その他
無し
不明
既往・合併症
体内金属
有
無
移動手段
自立歩行
車椅子
PS
---
0
1
2
3
4
放射線治療歴
有
無
造影剤アレルギー
有
無
金属性歯牙(冠)
有
無
必須
現病歴
提供可能な資料等
紹介状
発行済み
未発行
造影CT画像
有
無
造影MRI画像
有
無
PET画像
有
無
クレアチニン値を含む血液検査結果
有
無
適応の可能性が低い場合にもセカンドオピニオンの実施を希望しますか
する
しない
セカンドオピニオン(または面談)の実施希望地
---
指宿(陽子線センター)
鹿児島
宮崎
福岡
熊本
沖縄
阪神(兵庫)
センターからの連絡方法
必須
紹介医への連絡方法(複数選択可)
電話
FAX
Eメール
不要
必須
患者様への連絡方法(複数選択可)
電話
FAX
Eメール
不要
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